CLINIQUE DENTAIRE DU DOCTEUR PHILIPPE BERTRAND QUESTIONNAIRE MÉDICAL CONFIDENTIEL Veuillez remplir ce questionnaire, et nous vous contacterons pour établir un rendez-vous.

	Nom:				Courriel:
	Prénom:				Adresse:
	# tél. à domicile:				Ville:
	# tél. au travail:				Code Postal:

Avez-vous été référé(e) à notre clinique ?
Si oui par qui ?

Êtes-vous sous les soins d’un médecin ?
Si oui par lequel?

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ?
Si oui pour quelles raisons ?

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous présentement de maladie(s) ?
Si oui lesquelles ?

Prenez-vous présentement ou avez-vous déjà pris des médicaments ?
Si oui lesquels ?

Souffrez-vous d’allergies à des médicaments ?
Si oui lesquels ?

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Quel est le meilleur moment pour vous rejoindre ?